ARTHROSCOPIC ASSESSMENT OF THE WRIST WITH KIENBÖCK'S DISEASE.

OBJECTIVE: Treatment of Kienböck's disease is challenging and the variability of results, despite the surgical technique, shows that there must be other aspects that can influence outcomes. The objective of this study is determine, through arthroscopic approach, the pattern of impairment of the carpal bones in Lichtman stage III patients. METHOD: Wrist arthroscopy was performed in patients with symptoms and evidence of lunate necrosis on x-rays, with signs of 3A and 3B stages. The Outerbridge classification was used to grade the articular status of the carpal bones. RESULTS: Fifteen patients with stage 3 disease were assessed, five of whom were staged as type 3A and ten as 3B using the Lichtman stages. According to the Outerbridge classification, the lunate sulcus was the most affected with means of 2.8 at 3A and 2.9 at 3B. Other areas were significantly less affected with means of 1.1 and 1.3, respectively. CONCLUSION: Arthroscopic assessment of the wrist could aid in surgical decision making, offering more details on cartilage status in stage 3 Kienböck's disease. Level of Evidence III, Study of nonconsecutive patients, without consistently applied reference "gold" standard.

OBJETIVO: O tratamento da doença de Kienböck é desafiador, e a variabilidade dos resultados, apesar da técnica cirúrgica, mostra que deve haver outros aspectos que influenciam os desfechos. O objetivo deste estudo é determinar, por via artroscópica, o padrão de comprometimento dos ossos do carpo em pacientes com estágio 3 de Lichtman. MÉTODO: A artroscopia de punho foi realizada em pacientes com sintomas e evidências de necrose do semilunar à radiografia, com sinais de estágios 3A e 3B. A classificação de Outerbridge foi usada para determinar a condição articular dos ossos do carpo. RESULTADOS: Foram avaliados 15 pacientes com doença em estágio 3, sendo que cinco classificados como tipo 3A e dez como tipo 3B usando os estágios de Lichtman. De acordo com a classificação de Outerbridge, o sulco semilunar foi mais afetado, com médias de 2,8 em 3A e 2,9 em 3B. Outras áreas foram significativamente menos afetadas, com médias de 1,1 e 1,3, respectivamente. CONCLUSÃO: A avaliação artroscópica do punho pode auxiliar na tomada de decisão cirúrgica, oferecendo mais detalhes sobre a condição da cartilagem no estágio 3 da doença de Kienböck. Nível de Evidência III, Estudo de pacientes não-consecutivos, sem padrão de referência "ouro" aplicado uniformemente.

Arthroscopic assessment of the wrist with kienböck's disease / Avaliação artroscópica de punho com doença de kienböck

ABSTRACT Objective: Treatment of Kienböck's disease is challenging and the variability of results, despite the surgical technique, shows that there must be other aspects that can influence outcomes. The objective of this study is determine, through arthroscopic approach, the pattern of impairment of the carpal bones in Lichtman stage III patients. Method: Wrist arthroscopy was performed in patients with symptoms and evidence of lunate necrosis on x-rays, with signs of 3A and 3B stages. The Outerbridge classification was used to grade the articular status of the carpal bones. Results: Fifteen patients with stage 3 disease were assessed, five of whom were staged as type 3A and ten as 3B using the Lichtman stages. According to the Outerbridge classification, the lunate sulcus was the most affected with means of 2.8 at 3A and 2.9 at 3B. Other areas were significantly less affected with means of 1.1 and 1.3, respectively. Conclusion: Arthroscopic assessment of the wrist could aid in surgical decision making, offering more details on cartilage status in stage 3 Kienböck's disease. Level of Evidence III, Study of nonconsecutive patients, without consistently applied reference "gold" standard.

RESUMO Objetivo: O tratamento da doença de Kienböck é desafiador, e a variabilidade dos resultados, apesar da técnica cirúrgica, mostra que deve haver outros aspectos que influenciam os desfechos. O objetivo deste estudo é determinar, por via artroscópica, o padrão de comprometimento dos ossos do carpo em pacientes com estágio 3 de Lichtman. Método: A artroscopia de punho foi realizada em pacientes com sintomas e evidências de necrose do semilunar à radiografia, com sinais de estágios 3A e 3B. A classificação de Outerbridge foi usada para determinar a condição articular dos ossos do carpo. Resultados: Foram avaliados 15 pacientes com doença em estágio 3, sendo que cinco classificados como tipo 3A e dez como tipo 3B usando os estágios de Lichtman. De acordo com a classificação de Outerbridge, o sulco semilunar foi mais afetado, com médias de 2,8 em 3A e 2,9 em 3B. Outras áreas foram significativamente menos afetadas, com médias de 1,1 e 1,3, respectivamente. Conclusão: A avaliação artroscópica do punho pode auxiliar na tomada de decisão cirúrgica, oferecendo mais detalhes sobre a condição da cartilagem no estágio 3 da doença de Kienböck. Nível de Evidência III, Estudo de pacientes não-consecutivos, sem padrão de referência "ouro" aplicado uniformemente.

USE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING TO DIAGNOSE BRACHIAL PLEXUS INJURIES.

OBJECTIVE: To compare magnetic resonance imaging and intraoperative findings in patients diagnosed with traumatic injury to the brachial plexus. METHODS: Patients with a diagnosis of traumatic injury to the brachial plexus admitted to the hand and microsurgery outpatient consult of the Hospital das Clínicas at the University of São Paulo were selected during December 2016. A total of three adult patients with up to six months of injury who underwent surgical treatment were included in the study. A diffusion-weighted sequence magnetic resonance protocol and fluid-sensitive volumetric reformatting sequence were applied. The magnetic resonance results were compared with the diagnoses obtained from the injuries observed during the surgery. The study was double-blind (surgeon and radiologist). RESULTS: A descriptive correlation was found between the magnetic resonance imaging results and the diagnostic findings from the surgeries, for both pre- and post-ganglionic injuries. CONCLUSION: Magnetic resonance imaging has shown to be a promising diagnostic method in preoperative assessment of brachial plexus lesions; it is less invasive than other common methods, showing not only avulsion lesions but also localized postganglionic lesions in the supra- and infraclavicular region. Level of Evidence III; Diagnostic studies - Investigating a diagnostic test.

OBJETIVO: Comparar resultados de ressonância magnética e achados intraoperatórios de pacientes com diagnóstico de lesão traumática do plexo braquial. MÉTODOS: Foram selecionados pacientes com diagnóstico de lesão traumática do plexo braquial admitidos no ambulatório de mão e microcirurgia do Hospital das Clínicas de São Paulo no mês de dezembro de 2016. Foram incluídos pacientes adultos com até seis meses de lesão que seriam submetidos a tratamento cirúrgico, totalizando três para o estudo. Foi aplicado um protocolo de ressonância magnética com sequência ponderada em difusão e sequência com reformatação volumétrica fluido-sensível. Os resultados da ressonância magnética foram comparados com os diagnósticos das lesões obtidos na cirurgia. O estudo foi duplo-cego (cirurgião e radiologista). RESULTADOS: Houve correlação em termos descritivos entre os laudos das ressonâncias magnéticas e os achados diagnósticos das cirurgias, tanto para as lesões pré como pós-ganglionares. CONCLUSÃO: A ressonância magnética mostrou ser um método diagnóstico promissor na avaliação pré-operatória das lesões do plexo braquial, sendo menos invasiva que os outros métodos mais utilizados, permitindo o estudo não somente das lesões por avulsão, mas também das lesões pós-ganglionares localizadas na região supra e infraclavicular. Nível de Evidência III; Estudos diagnósticos - Investigação de um exame para diagnóstico.

ROLE OF ARTERIOVENOUS VASCULAR LOOPS IN MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF THE EXTREMITIES.

OBJECTIVE: To analyze 10 consecutive cases of microsurgical arteriovenous loops created to reconstruct complex injuries from March 2011 to May 2012. METHODS: This observational cohort-type study conducted by the Hand and Microsurgery Group at the HC-FMUSP included patients who were candidates for microsurgical reconstruction as a last alternative to amputation of the limb with proven absence of adequate recipient vessels for primary microsurgical anastomosis, in a prospective and consecutive manner. We analyzed 14 variables (epidemiological, clinical, procedure-related, and outcome) in patients who underwent reconstruction using an arteriovenous loop utilizing a single-stage or two-stage procedure. RESULTS: The injuries were mostly traumatic (80%). The success rate of the single-stage procedure was 75%, and 17% for the two-stage procedure. The rate of preservation for the injured limb was 44%. CONCLUSION: This study reinforces the more recent understanding that the indication for single-stage or two-stage reconstruction should be individualized; our findings favor the single-stage reconstruction. This technique should be used in selected cases, as a last reconstructive alternative before amputation, and further studies are necessary to confirm its safety and efficacy in our practice. Level of Evidence IV; Case series.

OBJETIVO: Analisar dez casos consecutivos de alças vasculares microcirúrgicas realizadas para reconstrução de feridas complexas no período de março de 2011 a maio de 2012. MÉTODOS: Estudo de observação, analítico do tipo coorte, realizado pelo Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP. Foram incluídos, prospectivamente e de maneira consecutiva, os pacientes candidatos à reconstrução microcirúrgica como última alternativa à amputação do membro, com comprovada ausência de vasos receptores adequados para anastomose microcirúrgica primária. Foram analisadas 14 variáveis (epidemiológicas, clínicas, relacionadas ao procedimento e resultados) nos pacientes submetidos à reconstrução com alça em tempo único e em dois tempos. RESULTADOS: As lesões foram de etiologia traumática em sua maioria (80%). A taxa de sucesso do procedimento em tempo único foi de 75%, e em dois tempos de 17%. A taxa de manutenção do membro lesado foi de 44%. CONCLUSÃO: Este estudo reforça o entendimento mais recente de que a indicação de reconstrução em um ou dois tempos deve ser individualizada, e nossos resultados favorecem a reconstrução em tempo único. A técnica deve ser usada em casos selecionados, como última opção reconstrutiva à amputação, sendo necessários mais estudos para atestar sua segurança e eficácia em nosso meio. Nível de Evidência IV; Série de casos.

Use of magnetic resonance imaging to diagnose brachial plexus injuries / Uso da ressonância magnética para o diagnóstico das lesões do plexo braquial

ABSTRACT Objective: To compare magnetic resonance imaging and intraoperative findings in patients diagnosed with traumatic injury to the brachial plexus. Methods: Patients with a diagnosis of traumatic injury to the brachial plexus admitted to the hand and microsurgery outpatient consult of the Hospital das Clínicas at the University of São Paulo were selected during December 2016. A total of three adult patients with up to six months of injury who underwent surgical treatment were included in the study. A diffusion-weighted sequence magnetic resonance protocol and fluid-sensitive volumetric reformatting sequence were applied. The magnetic resonance results were compared with the diagnoses obtained from the injuries observed during the surgery. The study was double-blind (surgeon and radiologist). Results: A descriptive correlation was found between the magnetic resonance imaging results and the diagnostic findings from the surgeries, for both pre- and post-ganglionic injuries. Conclusion: Magnetic resonance imaging has shown to be a promising diagnostic method in preoperative assessment of brachial plexus lesions; it is less invasive than other common methods, showing not only avulsion lesions but also localized postganglionic lesions in the supra- and infraclavicular region. Level of Evidence III; Diagnostic studies - Investigating a diagnostic test.

RESUMO Objetivo: Comparar resultados de ressonância magnética e achados intraoperatórios de pacientes com diagnóstico de lesão traumática do plexo braquial. Métodos: Foram selecionados pacientes com diagnóstico de lesão traumática do plexo braquial admitidos no ambulatório de mão e microcirurgia do Hospital das Clínicas de São Paulo no mês de dezembro de 2016. Foram incluídos pacientes adultos com até seis meses de lesão que seriam submetidos a tratamento cirúrgico, totalizando três para o estudo. Foi aplicado um protocolo de ressonância magnética com sequência ponderada em difusão e sequência com reformatação volumétrica fluido-sensível. Os resultados da ressonância magnética foram comparados com os diagnósticos das lesões obtidos na cirurgia. O estudo foi duplo-cego (cirurgião e radiologista). Resultados: Houve correlação em termos descritivos entre os laudos das ressonâncias magnéticas e os achados diagnósticos das cirurgias, tanto para as lesões pré como pós-ganglionares. Conclusão: A ressonância magnética mostrou ser um método diagnóstico promissor na avaliação pré-operatória das lesões do plexo braquial, sendo menos invasiva que os outros métodos mais utilizados, permitindo o estudo não somente das lesões por avulsão, mas também das lesões pós-ganglionares localizadas na região supra e infraclavicular. Nível de Evidência III; Estudos diagnósticos - Investigação de um exame para diagnóstico.

Role of arteriovenous vascular loops in microsurgical reconstruction of the extremities / Papel da alça vascular na reconstrução microcirúrgica dos membros

ABSTRACT Objective: To analyze 10 consecutive cases of microsurgical arteriovenous loops created to reconstruct complex injuries from March 2011 to May 2012. Methods: This observational cohort-type study conducted by the Hand and Microsurgery Group at the HC-FMUSP included patients who were candidates for microsurgical reconstruction as a last alternative to amputation of the limb with proven absence of adequate recipient vessels for primary microsurgical anastomosis, in a prospective and consecutive manner. We analyzed 14 variables (epidemiological, clinical, procedure-related, and outcome) in patients who underwent reconstruction using an arteriovenous loop utilizing a single-stage or two-stage procedure. Results: The injuries were mostly traumatic (80%). The success rate of the single-stage procedure was 75%, and 17% for the two-stage procedure. The rate of preservation for the injured limb was 44%. Conclusion: This study reinforces the more recent understanding that the indication for single-stage or two-stage reconstruction should be individualized; our findings favor the single-stage reconstruction. This technique should be used in selected cases, as a last reconstructive alternative before amputation, and further studies are necessary to confirm its safety and efficacy in our practice. Level of Evidence IV; Case series.

RESUMO Objetivo: Analisar dez casos consecutivos de alças vasculares microcirúrgicas realizadas para reconstrução de feridas complexas no período de março de 2011 a maio de 2012. Métodos: Estudo de observação, analítico do tipo coorte, realizado pelo Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP. Foram incluídos, prospectivamente e de maneira consecutiva, os pacientes candidatos à reconstrução microcirúrgica como última alternativa à amputação do membro, com comprovada ausência de vasos receptores adequados para anastomose microcirúrgica primária. Foram analisadas 14 variáveis (epidemiológicas, clínicas, relacionadas ao procedimento e resultados) nos pacientes submetidos à reconstrução com alça em tempo único e em dois tempos. Resultados: As lesões foram de etiologia traumática em sua maioria (80%). A taxa de sucesso do procedimento em tempo único foi de 75%, e em dois tempos de 17%. A taxa de manutenção do membro lesado foi de 44%. Conclusão: Este estudo reforça o entendimento mais recente de que a indicação de reconstrução em um ou dois tempos deve ser individualizada, e nossos resultados favorecem a reconstrução em tempo único. A técnica deve ser usada em casos selecionados, como última opção reconstrutiva à amputação, sendo necessários mais estudos para atestar sua segurança e eficácia em nosso meio. Nível de Evidência IV; Série de casos.

Reconstrução tardia na mão traumatizada com perda de múltiplos dedos / Late reconstruction of a traumatized hand with loss of multiple fingers

As lesões mutilantes de mão são um desafio para o cirurgião de mão e o paciente. O cirurgião deve tomar decisões desde o debridamento inicial, escolhendo quais dedos e articulações serão preservadas e uso apropriado das partes a serem retiradas. A reconstrução tardia é a segunda parte dessa difícil tarefa. Dificuldade que se atribui à particularidade de cada lesão, do grande número de possibilidades de tratamento e seus diversos níveis de complexidade que devem ser adequados à necessidade e motivação pessoal de cada paciente. Este relato de caso apresenta uma reconstrução tardia de mão com perda de indicador e dedo médio com transplante de articulação metacarpofalângica de indicador para função de interfalangeana proximal de dedo médio.

Mutilating hand injuries are a challenge to both the hand surgeon and the patient. The surgeon must make decisions ranging from the initial debridement to which fingers and joints will be preserved and the appropriate use of the parts to be removed. Late reconstruction constitutes the second part of this difficult task. The difficulty attributed to the characteristics of each lesion, the large number of treatment possibilities, and the different levels of complexity must be adapted to the personal needs and motivation of each patient. This case report describes a late hand reconstruction with index and middle finger loss, using metacarpophalangeal joint transplantation of the index finger to gain the proximal interphalangeal function of the middle finger.

KNEE ARTHROPLASTY REVISION WITH A CONSTRAINED IMPLANT USING HINGE AND ROTATING TIBIAL BASIS.

OBJECTIVE: To evaluate the results of total knee arthoplasty revisions performed in high complexity cases, with large bone defects or serious ligament deficiencies using a constrained implant hinge associated to a rotating tibial basis. METHODS: We evaluated 11 patients in which we used the constrained implant hinge associated to rotating tibial basis, with minimum follow-up of two years. The indications for the procedure included instability, septic loosening, late postoperative infection without loosening and periprosthetic fracture. We evaluated the knee range of movement and functional outcomes by the Knee Society Score (KSS) e Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), besides the presence of complications. RESULTS: All patients achieved 5(o) to 85(o) minimum range of motion at 1 year postoperatively and, in the present evaluation, KSS ranged from 67 to 95. Three patients had no complications until the last evaluation and two patients required implant revision. CONCLUSION: Despite the complications rate observed, the functional result were acceptable for most patients, and it proved being a viable alternative, especially for patients with low functional demand. Level of Evidence IV, Case Series.

KNEE ARTHROPLASTY REVISION WITH A CONSTRAINED IMPLANT USING HINGE AND ROTATING TIBIAL BASIS

ABSTRACT Objective: To evaluate the results of total knee arthoplasty revisions performed in high complexity cases, with large bone defects or serious ligament deficiencies using a constrained implant hinge associated to a rotating tibial basis. Methods: We evaluated 11 patients in which we used the constrained implant hinge associated to rotating tibial basis, with minimum follow-up of two years. The indications for the procedure included instability, septic loosening, late postoperative infection without loosening and periprosthetic fracture. We evaluated the knee range of movement and functional outcomes by the Knee Society Score (KSS) e Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), besides the presence of complications. Results: All patients achieved 5o to 85o minimum range of motion at 1 year postoperatively and, in the present evaluation, KSS ranged from 67 to 95. Three patients had no complications until the last evaluation and two patients required implant revision. Conclusion: Despite the complications rate observed, the functional result were acceptable for most patients, and it proved being a viable alternative, especially for patients with low functional demand. Level of Evidence IV, Case Series.